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魯山老年公寓大火致39死 詳細(xì)調(diào)查報(bào)告公布

發(fā)布時(shí)間:2015-10-15 瀏覽次數(shù)(17682) 發(fā)布來源:南陽南石醫(yī)院

河南報(bào)首席記者 趙強(qiáng)

昨日,國家安監(jiān)總局通過其新聞客戶端公布了《河南平頂山“5·25”特別重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》,該調(diào)查報(bào)告已經(jīng)國務(wù)院批復(fù)。調(diào)查認(rèn)定,該事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故,事故直接原因是魯山縣康樂園老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對(duì)應(yīng)吊頂內(nèi),給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱,高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料,造成火災(zāi)。

魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長范花枝等31人已被司法機(jī)關(guān)采取措施,河南省民政廳黨組書記、廳長馮昕,平頂山市長張國偉等27人將受到黨紀(jì)、政紀(jì)處分。

【追責(zé)】

31人被司法機(jī)關(guān)采取措施

27人將受黨紀(jì)政紀(jì)處分

調(diào)查報(bào)告顯示,司法機(jī)關(guān)已對(duì)31人采取措施。

其中,魯山縣康樂園老年公寓法定代表人、院長范花枝,魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店個(gè)體老板馮春杰等7人,因涉嫌重大責(zé)任事故罪被批準(zhǔn)逮捕;魯山縣民政局原黨組副書記、局長劉大鋼,魯山縣民政局城福股股長鐵九偉等3人,因涉嫌濫用職權(quán)罪被批準(zhǔn)逮捕;魯山縣公安消防大隊(duì)大隊(duì)長梁凱等20人,因涉嫌玩忽職守罪被采取措施;魯山縣衛(wèi)生局原副局長賀文卿,因涉嫌行賄罪被取保候?qū)彙?/p>

據(jù)了解,國務(wù)院同意調(diào)查報(bào)告提出的責(zé)任人和責(zé)任單位的行政處理建議,對(duì)平頂山市市長張國偉、河南省民政廳廳長馮昕、魯山縣縣委書記李留軍以及河南省公安消防總隊(duì)黨委常委、防火監(jiān)督部部長韓建平等27名地方黨委、政府及有關(guān)部門工作人員給予相應(yīng)黨紀(jì)、政紀(jì)處分;責(zé)成河南省政府向國務(wù)院作出深刻檢查,責(zé)成平頂山市委向河南省委作出深刻檢查,河南省紀(jì)委對(duì)平頂山市委主要負(fù)責(zé)同志進(jìn)行誡勉談話,河南省政府主要負(fù)責(zé)同志約談平頂山市政府主要負(fù)責(zé)同志。

【調(diào)查】

該老年公寓具備資質(zhì)

起火時(shí)現(xiàn)場(chǎng)有4名護(hù)工

調(diào)查報(bào)告顯示,康樂園老年公寓為民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu),注冊(cè)資金50萬元。該老年公寓設(shè)有不能自理區(qū)1個(gè)(東西向單排建筑),半自理區(qū)1個(gè)、自理區(qū)2個(gè)。事故發(fā)生前有常住老人130人左右、工作人員25人。

調(diào)查報(bào)告稱,康樂園老年公寓于2010年12月14日取得平頂山市民政局核發(fā)的社會(huì)福利機(jī)構(gòu)設(shè)置批準(zhǔn)證書;2014年1月1日取得魯山縣民政局核發(fā)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可證,有效期限至2019年3月1日。

事發(fā)當(dāng)晚有無護(hù)工值班?根據(jù)媒體報(bào)道,有在此居住2年的老人稱,這里人太多,服務(wù)員顧不過來,“一到晚上就找不到服務(wù)員了”。

調(diào)查報(bào)告稱,火災(zāi)發(fā)生時(shí),不能自理區(qū)共住有52名老人、4名護(hù)工。

【直接原因】

線路接觸不良發(fā)熱

引燃易燃材料

調(diào)查報(bào)告稱,事故發(fā)生的直接原因是:老年公寓不能自理區(qū)西北角房間西墻及其對(duì)應(yīng)吊頂內(nèi),給電視機(jī)供電的電器線路接觸不良發(fā)熱,高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料,造成火災(zāi)。

這場(chǎng)大火為何能迅速蔓延,并最終導(dǎo)致39人死亡?調(diào)查報(bào)告稱,主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性),且吊頂空間整體貫通,加劇火勢(shì)迅速蔓延并猛烈燃燒,導(dǎo)致整體建筑短時(shí)間內(nèi)垮塌損毀;不能自理區(qū)老人無自主活動(dòng)能力,無法及時(shí)自救造成重大人員傷亡。

據(jù)調(diào)查報(bào)告介紹,起火建筑由魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店個(gè)體老板馮春杰承包施工,并提供夾芯彩鋼板材料。經(jīng)調(diào)查,馮春杰及魯山縣通達(dá)卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關(guān)工程施工資質(zhì)。

【間接原因】

運(yùn)營管理不規(guī)范

審批監(jiān)管不到位等5點(diǎn)

一是康樂園老年公寓違規(guī)建設(shè)運(yùn)營,管理不規(guī)范,安全隱患長期存在。發(fā)生火災(zāi)建筑沒有經(jīng)過規(guī)劃、立項(xiàng)、設(shè)計(jì)、審批、驗(yàn)收,使用無資質(zhì)施工隊(duì);違規(guī)使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人建筑設(shè)計(jì)規(guī)范》要求在床頭設(shè)置呼叫對(duì)講系統(tǒng),不能自理區(qū)配置護(hù)工不足。

二是地方民政部門違規(guī)審批許可,行業(yè)監(jiān)管不到位。魯山縣民政局從未發(fā)現(xiàn)其使用違規(guī)彩鋼板擴(kuò)建經(jīng)營、安全組織管理缺失等問題。2013年12月,魯山縣民政局未按照相關(guān)審批程序和安全排查規(guī)定,違規(guī)給康樂園老年公寓換發(fā)了許可證。

三是地方公安消防部門落實(shí)消防法規(guī)政策不到位,消防監(jiān)管不力。自康樂園老年公寓注冊(cè)以來,魯山縣公安消防大隊(duì)從未對(duì)其進(jìn)行過檢查,對(duì)康樂園老年公寓的有關(guān)信息掌握不準(zhǔn),底數(shù)不清。

四是地方國土、規(guī)劃、建設(shè)部門執(zhí)法監(jiān)督工作不力,履行職責(zé)不到位。

五是地方政府安全生產(chǎn)屬地責(zé)任落實(shí)不到位。

調(diào)查報(bào)告中介紹了事故發(fā)生的經(jīng)過:5月25日19時(shí)30分許,康樂園老年公寓不能自理區(qū)女護(hù)工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天,突然聽到西北角屋內(nèi)傳出異常聲響,兩人迅速進(jìn)屋,發(fā)現(xiàn)建筑內(nèi)西墻處的立式空調(diào)以上墻面及頂棚區(qū)域已經(jīng)著火燃燒。

趙紅霞立即大聲呼喊救火并進(jìn)入房間拉起輪椅上的兩位老人往室外跑,再次返回救人時(shí),火勢(shì)已大,自己被燒傷,龔改新呼喊求助。

由于大火燃燒迅猛,并產(chǎn)生大量有毒有害煙霧,老人不能自主行動(dòng),無法快速自救,導(dǎo)致重大人員傷亡、不能自理區(qū)全部燒毀。

調(diào)查報(bào)告稱,該事故造成39人死亡、6人受傷,過火面積745.8平方米,直接經(jīng)濟(jì)損失2064.5萬元。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長,縣防火委員會(huì)主任劉文強(qiáng),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

魯山縣人民政府黨組成員、副縣長田漢霖,分管民政工作,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。

魯山縣委副書記、縣長李會(huì)良,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。

魯山縣委書記李留軍,2013年10月至2015年2月任縣長期間,未認(rèn)真履行職責(zé),組織領(lǐng)導(dǎo)全縣安全生產(chǎn)工作不力。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

平頂山市副市長,市公安局黨委書記、局長崔建平,平頂山市副市長李哲,分管民政工作,二人對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記大過處分。

平頂山市委副書記、市長張國偉對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過處分。河南省民政廳黨組書記、廳長馮昕,直接分管老齡工作處,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予記過處分。